La medicina basada en la evidencia y la salud pública

Actualmente, la evaluación de la efectividad de las intervenciones en el ámbito clínico se basa en el modelo propuesto por la Medicina basada en evidencias (MBE). Según este modelo, el método experimental y, más concretamente el ensayo clínico controlado y aleatorizado, es el diseño metodológicamente más robusto. En el ámbito de la salud pública las intervenciones frecuentemente no van a poder ser evaluadas mediante ensayos clínicos debido, entre otros motivos, a su alto coste, a motivos éticos o a que su puesta en práctica no es factible. Todas estas circunstancias, además de la tradicional escasa inversión en investigación en salud pública, propician que el cuerpo de conocimiento existente sobre la efectividad de las intervenciones en salud pública generalmente se apoye en diseños metodológicamente menos robustos y, en consecuencia, catalogados con un menor “nivel de evidencia científica”.

En este contexto se propone el concepto de “Salud Pública Basada en la Evidencia”(SPBE), entendida por Jenicek como “el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia en la toma de decisiones sobre la atención a comunidades y poblaciones en el campo de la protección de la salud, la prevención de la enfermedad y el mantenimiento y mejora de la salud”. Esta descripción subraya la necesidad de basar la toma de decisiones en salud pública en la mejor evidencia científica disponible e implica un proceso previo de recopilación y evaluación crítica de la literatura.

La SPBE se encuentra en la actualidad en un momento de reinterpretación del significado del término “evidencia científica” dentro del contexto de la salud pública. Son muchos los investigadores que advierten del peligro de trasladar sin matices los esquemas metodológicos planteados en la MBE al contexto de la salud pública porque así se asignaría el máximo nivel de evidencia únicamente a las intervenciones evaluadas mediante ensayos clínicos. No obstante, basar la evaluación de la efectividad de las intervenciones en salud pública exclusivamente en el ensayo clínico, además de presentar las limitaciones de índole práctico expuestas previamente, podría resultar inadecuado: este diseño a veces presenta una limitada validez externa (considera muestras de sujetos, ámbitos e intervenciones poco generalizables); desvincula la intervención de su contexto habitual de aplicación (eliminando, por tanto, la probable influencia del contexto en los resultados de la intervención) y no tiene en cuenta el proceso de implementación de la intervención. En definitiva, las recomendaciones realizadas exclusivamente a partir de ensayos clínicos en ocasiones pueden llegar a ser poco útiles de cara a la acción y a la toma de decisiones en salud pública.